Formularz Informacyjny – Opieka Domowa

Formularz do samodzielnego wypełnienia przez Klienta.

Krok 1
Dane Podstawowe

    Dane osoby kontaktowej

    Czy jesteś główną osobą odpowiedzialną za ustalenia dotyczące opieki?

    Dane osoby objętej opieką

    Czy Podopieczny przebywa pod tym adresem na stałe?
    Czy w gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby?

    Codzienne czynności i samodzielność

    Czy Podopieczny wstaje samodzielnie z łóżka?
    Czy potrafi samodzielnie się ubrać?
    Czy osoba objęta opieką jest osobą leżącą?
    Czy Podopieczny porusza się wyłącznie na wózku?
    Czy wymaga wsparcia przy kąpieli lub higienie?
    Czy korzysta samodzielnie z toalety?
    Czy potrafi samodzielnie jeść?

    Poruszanie się i bezpieczeństwo

    Czy Podopieczny wychodzi z domu samodzielnie?
    Czy wymaga wsparcia przy chodzeniu?
    Czy używa sprzętów wspomagających (chodzik, laska, wózek)?
    Czy istnieje ryzyko upadków?
    Czy Podopieczny samodzielnie porusza się samochodem?

    Prowadzenie domu

    Czy Podopieczny potrzebuje pomocy w utrzymaniu porządku?
    Czy wymaga pomocy przy zakupach?
    Czy potrzebne jest wsparcie przy praniu / zmianie pościeli?

    Stan ogólny

    (schorzenia, objawy, komunikacja, zachowania, potrzeby pielęgnacyjne)

    Czy potrafi samodzielnie się ubrać?
    Czy występują choroby neurologiczne?
    Czy występuje ból przewlekły?
    Czy Podopieczny ma stomię?
    Czy Podopieczny pali papierosy?

    Komunikacja

    Czy Podopieczny komunikuje potrzeby jasno?
    Czy ma trudności ze zrozumieniem poleceń?
    Czy występują problemy ze słuchem?
    Czy występują problemy ze wzроkiem?
    Czy występują problemy z mową?

    Terapie

    Czy Podopieczny wymaga regularnej rehabilitacji?
    Czy korzysta z terapii zajęciowej?

    Pamięć i orientacja

    Czy Podopieczny ma problemy z pamięcią krótkotrwałą?
    Czy zdarza mu się dezorientacja?
    Czy zdiagnozowano demencję lub chorobę Alzheimera?
    Czy wymaga nadzoru w nocy?

    Higiena

    Czy potrzebna jest pomoc przy higienie osobistej?
    Czy Podopieczny korzysta z pieluchomajtek?
    Czy konieczna jest wymiana opatrunków?

    Czynności pielęgnacyjne

    Czy wymagane jest podawanie leków o stałych porach?
    Czy potrzebna jest pielęgniarka do zabiegów?
    Czy wymagane jest monitorowanie parametrów zdrowotnych?
    Czy konieczne jest karmienie przez opiekuna?

    Sen

    Czy Podopieczny przesypia noce?
    Czy wstaje w nocy i wymaga nadzoru?

    Preferencje opiekuna

    (oczekiwania rodziny, preferencje dotyczące opiekuna, zakres obowiązków)

    Czy preferujesz opiekuna tej samej płci co Podopieczny?
    Czy ważne jest, aby opiekun miał doświadczenie w chorobach neurodegeneracyjnych?
    Jakim językiem powinien posługiwać się Opiekun? *
    Czy wymagane jest, aby opiekun posiadał czynne prawo jazdy?

    Miejsce i Tryb Pracy

    Czy opieka ma być realizowana tylko w domu podopiecznego?
    Czy opiekun ma towarzyszyć podczas wizyt lekarskich?
    Preferowane godziny opieki
    Czy opieka ma być jednorazowa, dzienna, godzinowa czy całodobowa? *

    Zakres obowiązków

    Pomoc przy higienie
    Podawanie leków
    Przygotowywanie posiłków
    Przygotowywanie posiłków
    Sprzątanie i podstawowe prace domowe
    Towarzyszenie podopiecznemu
    Organizacja wizyt lekarskich
    Transport medyczny
    Czy w gospodarstwie domowym występują dodatkowe obowiązki fizyczne?